2) Соматические симптомы при актуальном неврозе, так называемые функциональные нарушения. Они соответствуют гипер или гипофункционированию определенных соматических функций. Для них характерны следующие особенности:

они сопровождаются тревогой,
не обладают никаким символическим значением,
являются результатом нарушения психосексуальности или психической сексуальности,
недостаточность механизмов вытеснения.

Либидо отклоняется и возвращается к органам, в которых оно избыточно инвестирует. Т.е. это эротическая сверхинвестиция соматической функции.

3) Ипохондрические симптомы. Соматические жалобы, не подкрепленные никакими органическими признаками болезни. Возникают из-за нарциссического застоя либидо.

4) Органические болезни. При соматическом заболевании происходит изъятие эротических инвестиций из объекта и помещение их в больной орган. Длительное состояние разъединения влечения к жизни и влечения к смерти и невозможность их нового соединения может привести к органическому заболеванию.

Александер выдвинул следующие теории:

1) Теория невроза органа. Его причина – психическое состояние, в котором происходит хроническая или периодическая регрессия эмоций, которые нельзя ни обработать психически, ни разрядить поведением. Тогда, в некоторых органах развивается дисфункция с целью адаптировать организм к эмоциональной перегрузке.

2) Теория специфичности. Каждое эмоциональное состояние имеет свой собственный патофизиологический синдром. То есть определенное эмоциональное состояние вызывает болезнь определенного органа.

Парижская психосоматическая школа считает, что у соматических пациентов наблюдается стирание психической продукции. В клинике это проявляется в особом виде депрессии – эссенциальной депрессии, характерно оператуарное мышление, удаление фантазматических конструкций.

Психоанализ процессов соматизации

У соматических больных преобладает размывание симптомов. Тревожные больные не описывают свои переживания тревоги, а говорят про напряжение, переутомление, что они в стрессовом состоянии. Депрессивные больные не говорят о своих депрессивных переживаниях, наполненных чувством вины и самообвинения, а просто говорят, что они «не в форме», что у них «нет больше энергии» или, что им просто «не везет в жизни». Всё это говорит об отрицании страдания и потенциально о риске соматического заболевания.

2 психических процесса создают условия для соматизации:

1) Соматическая регрессия. Психический аппарат выводится «из игры» в результате каких-либо событий жизни. Соматическая реакция полностью заменяет психическую реакцию. Признаки такой соматизации: она в целом доброкачественная, обратимая, длится от нескольких дней до нескольких месяцев и индивидуальная (пациент реагирует именно этими органами или функциями). Почему так происходит? Событие, которое происходит, для индивида имеет значение утраты, вызывает травматическое состояние, которое активирует старые нарциссические раны, а с другой стороны провоцирует торможение психического функционирования. У этих пациентов преобладает напряжение и возбуждение.

2) Психосоматическое разъединение влечений. У этих пациентов преобладает спокойствие. Они выстраивают оператуарную жизнь. Они не чувствуют себя подавленными, но они уже лишены своей индивидуальности, живут в мире конформизма и делают то, что должны делать. Их мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов. Отношения с психоаналитиком носят функциональный характер, «как с врачом». Они неспособны к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, ищут у своего собеседника-психоаналитика советов. Такой человек не может представить, что другой может отличаться от него.

Произошло стирание психических производных, образующих своеобразие индивида. Развивается соматическое заболевание. При наступлении травматического события вместо психической реакции сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии. Это, как правило, злокачественная, тяжелая, усложняющаяся соматизация, которая может привести к смерти.

Есть 2 варианта такой (оператуарной) соматизации:

Кризис
Хронический характер, развивается рано и сохраняется до зрелого возраста.

Эссенциальная депрессия

Эссенциальная депрессия развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо, как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами и/или их повторением на протяжении жизни субъекта. Оператуарное мышление сверхинвестирует воспринимаемую реальность для того, чтобы защитить Я от вторжения тревоги, появляющейся из-за недостатка репрезентаций и фантазмов.

Основополагающим элементом развития становится подавление способности к галлюцинаторному осуществлению желания. Эта репрессия продиктована императивом комфорности Я. Речь идет о чрезмерном развитии автономии Я, что делает его сверхадаптированным к социальной реальности. Императив комфорности является определенным требованием к Я: Я должно стереть любой индивидуальный симптом и любое аффективное выражение. Эта защита ведет к изоляции Я, его автономии и к разрыву связей с источником его влечений в Оно.

Таким образом, качество ментализации, т.е. психической проработки, поддержанной либидинальными инвестициями, является лучшей защитой от смертоносных эффектов соматизации. Поэтому психоанализ, увеличивая способность ментализации, повышает защиту индивидуума от тяжелой соматизации.

Описание эссенциальной депрессии.

Отсутствие внутренних объектов, которые можно было бы использовать, присоединяется тут к отсутствию возможностей отношений с внешними объектами. Эссенциальная депрессия характеризуется негативностью (отсутствием) симптоматики. В том, что касается репрезентаций, негативность действует через отмену, стирание или изъятие их символического значения – носителя инфантильных сексуальных и исторических смыслов для индивида. Негативность приводит к оператуарному функционированию, при котором доминирует сверхинвестиция восприятия и «анаклитическая» связь с идеалами и нормами коллектива.

Негативность аффектов действует также через подавление и стирание. Здесь отменена или стерта сигнальная функция тревоги или боли. Психическое страдание не имеет выражения и не репрезентируется. Что же тогда можно наблюдать у пациента с эссенциальной депрессией? Атоническое состояние, которое пациент часто даже не может описать.

Анаклитическая депрессия Р.Спица

Анаклитическая депрессия начинается у младенца в течение первого года жизни. Она развивается, когда мать уходит на 3 и более месяца. Для ее развития важно, чтобы до этого у ребенка с матерью были хорошие отношения – это главное условия для развития такой депрессии. После трех месяцев отсутствия матери у ребенка появляется состояние ледяной ригидности.

Пьер Марти также указывает на важность и других потерь в этот период – например, потери матери своих близких во время беременности или в первые два года жизни ребенка. То есть потеря для ребенка может быть физически присутствующего, но психически отсутствующего материнского объекта. Например, когда мать становится психически отсутствующей в силу переживаний смерти собственных родителей или другого ребенка, супруга.

3 момента анаклитической депрессии:

1) Болезнь из-за недостатка материнской аффективности. Патологию отношений мать-ребенок можно разделить на 2 группы:

несоответствующие отношения, т.е. расстройства качества отношений;
недостаточные отношения.

Анаклитическая депрессия развивается в рамках второго типа патологий.

2) Анаклитическая – означает, что депрессия наступает в таком возрасте, когда у ребенка имеется жизненная потребность в матери не только для физических нужд, но и для психического выживания. Это ситуации ранней нехватки материнской инвестиции или реактивная гиперинвестиция в сочетании с депрессией матери. Такие пациенты оказываются уязвимыми в любой ситуации потери объекта, т.к. эти потери приобретают нарциссическое значение. Вследствие этого развивается цепляние за живого и способного в них инвестировать человеческого объекта (зависимость), оно приобретает для них витальную (анаклитическую) ценность.

3) Третий момент касается судьбы влечений. Р. Спитц говорит о прогрессивном стирании аффективных манифестаций, за которым следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания). У оператуарных и эссенциально-депрессивных пациентов часто встречаются принудительная гиперактивность и отсутствие аффективной выразительности. Аутисты сверхинвестируют ощущения, они заняты их поиском. При оператуарном функционировании происходит сверхинвестиция восприятия. Сверхинвестиция ощущений – это защитная контринвестиция, поддерживающая вне психики всё, что могло бы стать объектом влечений. Оператуарный и эссенциально-депрессивный человек отрезан от источника своих влечений. Ничто не доходит до репрезентации или до осознания субъекта. Эта негативация, отвержение влечений – активный механизм.

Эссенциальная депрессия и боль

У таких пациентов есть тенденция к невыражению боли. Как писал Фрейд «меланхолия является трауром по потерянному либидо». Пьер Марти описал эссенциальную депрессию как утрату одновременно и нарциссического и объектного либидо, как чистую утрату тонуса инстинктов жизни. Эссенциальная депрессия обусловлена недостаточностью первичного нарциссизма.

Психосоматический парадокс.

Часто у таких пациентов, когда они узнают о своем соматическом заболевании наблюдается сдвиг настроения в положительную сторону. Когда эссенциально-депрессивный пациент узнает о своей тяжелой патологии, то это известие тут же становится инвестицией в его личность больного субъекта. И эта инвестиция исходит от «медицинской функции». Врач как будто говорит ему: «Вы меня интересуете, т.к. Вы больны», «Вами будут заниматься, за вами будут ухаживать». Эти пациенты активно сотрудничают с медицинским персоналом.

Важные аспекты материнской функции характеризуются её способностью к аффективному пониманию нужд и желаний младенца, согласно сигналам, улавливаемым ею благодаря глубокой идентификации с ним, а также к заданию ритма и способа вмешательства или невмешательства на разных уровнях общения с ребенком. Должна быть также соблюдена прерывность материнской инвестиции.

В идеале, мать аффективно инвестирует не слишком много, не слишком мало в каждую функциональную систему (напр. респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном), потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их, и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту. Вследствие этого у ребенка может появиться способность к истерической идентификации с желанием матери и это прелюдия к фантазматической жизни. Поэтому, у больных эссенциальной депрессией, медицинская функция, когда они узнают о серьезной соматизации приобретает значение временной материнской функции регрессивной природы. У такого пациента остается риск рухнуть в пустоту эссенциальной депрессии, если он внезапно лишится поддержки близкого окружения, либо психотерапевтической работы с психоаналитиком. После медицинского выздоровления эти пациенты могут вновь заболеть психически.

Оператуарное функционирование в психосоматической практике

Психосоматика сегодня является одной из главных целей психоанализа. Психосоматическое явление имеет два контекста: медицинский и психоаналитический. Медицина по праву занимается этими больными, т.к. их страдание выражается в первую очередь соматически. Поэтому, это естественно, что больной обращается к врачу. Сегодня в условиях западной медицины, в которых мы живем, психосоматическое измерение не всегда учитывается, а если и учитывается, то с ограничениями – психическому измерению придается статус этиологического фактора. Обычно имеют ввиду, что это вспомогательный фактор. Ж.Кангилема писал «Больной – это человек, который испытывает потребность говорить с другим человеком».

Конфликт между деструктивными влечениями, о которых свидетельствует оператуарное функционирование и склонность к развитию заболевания, и влечениями к жизни, выражающимися в способностях психической трансформации пациента, не угасает до последних мгновений жизни. Пьер Марти полагал, что оператуарная жизнь развивается либо из-за дезорганизации ментального аппарата в рамках невроза поведения, либо из-за глубокой дезорганизации того же ментального аппарата у больных с неврозом характера. В обоих случаях оператуарная жизнь представляет собой серьезную угрозу для развития соматической дезорганизации.

Оператуарная жизнь является следствием глубочайшей дезорганизации, которой подвергается психический аппарат. Она выражается в стирании всех психических функций, функционирование сводится лишь к автоматизмам выживания. Оператуарную болезнь К.Смаджа рассматривает как болезнь Я. В ней очень важно разглядеть первичную нарциссическую организацию Я.

Развитие оператуарной болезни:

1-ый период:

Происходит дезинвестиция Я в качестве психического объекта, его либидинальная дисквалификация. Свидетельство этого – эссенциальная депрессия. Этот период травматичный.

2-й период:

Исцеление. В клинике появляется оператуарное мышление, самоуспокоительное поведение, конформность коллективным идеалам и реальности социума. Полюс Я, соотносящийся с реальностью позволяет восстановить чувство самоуважения. Гул страхов и дискомфорт уступает место спокойствию и стиранию психической продукции. Этот период отличается появлением соматизации, феноменом органной объективации – при отсутствии доступных психических объектов для их замены могут использоваться органы и соматические функции. Я постепенно реагирует на дезобъективацию реальности тем, что создает организацию оператуарного типа. Дезъобективирующая реальность – это реальность, наполненной чистой культурой инстинкта смерти. Пример такой реальности: административная, бюрократическая реальность.

Уместно отнести неврозы с плохой или неясной ментализацией к пограничным состояниям. Клиника обычно подтверждает это тем, что у них выявляется фрагментация репрезентаций аффектов и мыслей, преобладание расстройств поведения и тенденция к соматизации. Пограничные состояния и состояния дементализации схожи. Оба этих состояния схожи и характеризуются:

состоянием специфической тревоги;
отчаянием и депрессией, которая является эссенциальной;
фрагментацией систем репрезентаций, аффектов и мышления;
расстройством речи и суждений;
нарциссизмом поведения.

Однако! Когда устанавливается оператуарное мышление, то мы сталкиваемся с настоящим качественным скачком!

Когда устанавливается оператуарное мышление:

тревога более не ощущается;
чувство пустоты не переживается;
фрагментация мыслей и репрезентаций уступает место прямолинейности речи и мышления, которое становится полностью конформным.

Такое «белое» мышление сопровождается сверхценностью, которая навязывается опустошенному Я пациента.

со стороны внутреннего мира – слепота по отношению к своему бессознательному, от мира собственных репрезентаций отныне его отделяет стена.
со стороны внешней реальности – форма ипохондрического восприятия реального. Реальность у оператуарного пациента непомерно преувеличена и навязывается ему во всей полноте её сенсорности.

Типичный стиль отношений оператуарных пациентов – это их постоянный поиск рецептов. В психоанализе у них обязательно возникает вопрос: «как мне быть?», «что делать?».

В этом случае работа психоаналитика должна быть направлена на преобразование сути и формы этого вопроса в пространство игры, в рамках которой пациенту предлагается идентифицироваться и разделить удовольствие от собственного ментального функционирования со своим аналитиком. У оператуарного пациента отсутствует способность игнорировать аналитика.

Через поиск соответствия коллективным ценностям, конформности оператуарный пациент ищет снаружи то, чего у него нет внутри. Активность является одним из главных аспектов жизни субъекта в оператуарном состоянии. Обычно она возникает скорее в ответ на принуждение, нежели является следствием обдуманного выбора. Она не чередуется с пассивностью, но, когда она прекращается, пациент часто испытывает состояние подавленности.

У оператуарного пациента пассивность не избегается, она ему просто не известна. Его нарциссизм ориентирован наружу, к коллективной реальности, а не внутрь, к реальности внутренней. Он ищет путь своего удовлетворения в осуществлении поведения, соответствующего ценностям социума, а не в состоянии мечтательности. Он не знает разрядки и отдыха и истощается в постоянном поиске иллюзорного удовлетворения требовательного идеала. Поэтому, он в постоянном поиске того, что могло бы поднять его чувство самоуважения, которое неспособно питаться изнутри в соответствии с желаниями субъекта. Речь идет о нарциссизме поведения.

Другой индикатор плохого качества его первичной нарциссической организации: ненависть обычно не входит в состав его аффективных способностей. Отсутствие ненависти + отсутствие пассивности приводит к тому, что деятельность пациента лишается субъективной насыщенности. Находясь в ситуации, провоцирующей нарциссическую рану, субъект в оператуарном состоянии вместо отсутствующей у него ненависти реагирует безвольным и неконтролируемым способом:

усилением эссенциальной депрессии;
самоуспокоительными приемами;
соматизацией.

Как выглядит эссенциальная депрессия?

Пациент присутствует, но он пуст. Его разговор никак не окрашен эмоционально, а отношения с психоаналитиком не вызывают каких-либо аффективных реакций. Эссенциальная депрессия свидетельствует о более или менее значительном уменьшении либидо, как нарциссического, так и объектного с дезорганизацией ментальных функций. Клинически депрессия без объекта проявляется через усталость, тревожное недомогание, четкое ощущение депрессии. Это депрессия без объекта, в которой нет ни самообвинения, ни даже осознания вины или чувства собственного обесценивания, а нарциссическая рана ориентирована в сторону соматической сферы плюс наблюдается недостаточность ментальной работы.

Клиническая картина: эссенциальная депрессия и меланхолия:

-	Меланхолия	Эссенциальная депрессия
Симптомы	Шумны и красочны	Тихи и незаметны
Жалобы	Охватывают поле отношений	Жалоб почти нет
Чувство вины	Осознанное, болезненно острое и слитое с Я пациента	отсутствует
Активность субъекта	Заторможена, подавленное состояние, вплоть до прострации	Продолжает машинально свою деятельность
Самоуважение	Крушение чувства самоуважения

Согласно Пьеру Марти, при серьезной ментальной дезорганизации, о чем свидетельствует появление эссенциальной депрессии и наступление оператуарной жизни, бессознательное более не инвестирует внешний мир, что свидетельствует об отсутствии способности к психической проработке и психическому выражению. Наоборот, бессознательное продолжает оставаться чувствительным ко всем возбуждениям, идущим из внешнего мира, что приводит к различным изменениям и даже ухудшению соматического состояния субъекта. Без проявления бессознательного пространство подобно времени, оказывается разорванным. Время раздроблено и прерывисто.

Стирание предсознательного ведет за собой отмену первоначального отношения с другими и с самим собой (феномен касается понятия пространства), а также приводит к потере интереса к прошлому и будущему (феномен касается понятия времени). Отсутствие коммуникации с бессознательным (нет репрезентаций, снов и т.д.) представляет собой настоящий разрыв со своей собственной историей. Фактическое и актуальное навязывается ежедневно.

Травматическое состояние и оператуарное состояние: место влечения к смерти.

Одним из впечатлений, которое не может не сбить с толку психоаналитика при встрече с оператуарным пациентом, является выраженное однообразие его речи, ее гомогенная, линейная и повторяющаяся структура. Ничто так не похоже на оператуарную речь, как другая оператуарная речь. В такой речи описание фактов важнее повествования. Личная история излагается сухо, без эмоций, только факты. Временные категории сводятся к одному и тому же плану, плану настоящего. Слова для обозначения вещей утрачивают свою таинственность. Реальность сведена к своему функциональному значению, и то, что повторение занимает все пространство, не удивляет.

В приложении к работе «Торможение, симптом и страх» Фрейд связывает травму с болью. Боль рассматривается им как специфическая реакция на актуальную потерю объекта без возможности эту потерю проработать. «Именно эта актуальность потери без психической проработки создает травматическую ситуацию». Если бы существовала психическая проработка, то аффективную сцену занимала бы тревога, а не боль. Но Фрейд пытается обосновать метапсихологию психической боли, отталкиваясь от боли физической.

Он предлагает формулу, согласно которой психическая боль связана с инвестицией объекта, «объекта потерянного в ностальгии», в то время как физическая боль, в свою очередь, вписывается в порядок нарциссического инвестирования. Именно в этом пункте мы снова встречаемся с оператуарной болезнью. Проявление этой болезни – идет ли речь об оператуарном мышлении или самоуспокоительном поведении – направлены лишь на то, чтобы отрицать болезненное восприятие недостаточности, затрагивающей нарциссизм. «Здесь потерянным объектом является само Я. Именно Я становится объектом либидинальной дезинвестиции. Эта нарциссическая потеря создает травматическую конъюнктуру оператуарной болезни».

Можно предположить, что внедрение ранних антитравматических систем (преждевременное Я, самоуспокоительные системы) способствует усилению цензуры между бессознательным и предсознательным, делая непроницаемой их границу, так что предсознание предстает в виде безжизненного скелета. Поэтому бессознательное более ничего не передает, в то время как оператуарное Я (а не бессознательное) продолжает получать в силу своей связи с объектами социума. Серьезным последствием травматической потери Я в качестве объекта и разъединения влечений является захват территории влечением к смерти со своими разрушительными тенденциями.

Оператуарная регрессия и оператуарная болезнь: место объекта.

М.де М`Юзан определил оператуарный способ мышления как сверхинвестицию фактического, или реальности. Мы же рассмотрим не путь сверхинвестирования фактического или реального, а сверхинвестирование функции мышления.

Галлюцинаторная реализация желания какое-то время обеспечивает свою функцию первичной контринвестиции при потере объекта, но дальше должна быть заменена реальным объектом, чтобы ребенок не поддался травматическому отчаянию. Фрейд все же подчеркивает – и это важно, - что «первой и незамедлительной целью тестирования реальности является не нахождение в реальном восприятии объекта, соответствующего репрезентированному, а его повторное обретение, желание убедиться, что он еще присутствует». Таким образом, реальным (воспринятым) объектом является тот, который тесно связан с галлюцинаторным объектом желания. Их встреча предполагает работу тестирования, примеривания, нащупывания. Имеется в виду, что объект был утерян и в течение первого периода репрезентирован внутри. Вернемся к оператуарному мышлению. «Мы будем определять его как сверхинвестицию суждения о существовании в ущерб суждению о присвоении».

Таким образом, травматическая ситуация запускается не потерей объекта, а утратой репрезентации объекта. Смысл этой сверхинвестиции суждения о существовании при оператуарном мышлении можно понять следующим образом: она направлена в силу субъективной значимости объектов восприятия на отрицание травматического отсутствия репрезентированных объектов. Здесь хорошо видно, как сверхинвестиция становится антитравматической контринвестицией.

Сверхинвестиция суждения о существовании при оператуарном мышлении и выведение из игры галлюцинаторного параметра мышления придают оператуарной реальности особый отпечаток, схожий по характеру со Сверх-Я. При оператуарной болезни Сверх-Я не выступает как функциональная инстанция. Оно сведено к своей функции Идеала, и его структурное развитие не завершено.

Поведение оператуарного пациента машинально, он делает все, что принято делать. Таким образом, Я стушевывается перед Сверх-Я, сведенным к своей функции коллективного Идеала, но в то же время Сверх-Я навязывается извне. При таком раскладе чувство вины исчезает. По ходу нашего размышления мы перевели депрессию без объекта на язык влечений, и она стала пониматься как следствие утраты либидо Я, как либидинозная дезинвестиция Я в его качестве объекта. При анализе случая Шребера Фрейд так определяет вытеснение: «Мы можем, следовательно, сказать, что процесс, свойственный вытеснению, состоит в том, что либидо отделяется от лиц или от вещей, ранее любимых. Таким образом, при психозе первый, скрытый период болезни заключается в том, что происходит либидинозная дезинвестиция бессознательных репрезентаций объектов.

При оператуарной болезни первый период, о котором свидетельствует депрессия без объекта, заключается не в дезинвестиции объектов Я, а в дезинвестиции самого Я в качестве объекта Оно. Здесь первый период состоит в процессе денарциссизации. Далее Фрейд пишет «Процесс выздоровления, устраняющий вытеснение и возвращающий либидо к тем же людям, которых оно покинуло, сильно привлекает наше внимание шумом, который его сопровождает. При паранойе это происходит путем проекции. Неправильно было бы говорить, что чувство, подавленное внутри, оказалось спроецированным наружу; скорее следовало бы сказать, что то, что было упразднено внутри, возвращается извне». Таким образом, за первым молчаливым периодом, отмеченным стиранием, следует второй, шумный период, отмеченный галлюцинаторным симптоматическим выражением. В терминах второй теории влечений можно вспомнить, что тишина является творением влечения к смерти, а шум принадлежит к проявлению влечения к жизни.

К. Смаджа предлагает гипотезу, что оператуарное функционирование направлено на нейтрализацию дезобъективирующей первичной реальности. Эта реальность содержит проекцию разрушения желаний, принадлежащих субъекту, разрушения его субъективности. Она побуждает субъекта стать чуждым самому себе, отказаться от своих собственных желаний, исходящих из собственных влечений.

Как мы видели, при оператуарной болезни задет именно нарциссизм, и Я претерпевает процесс дезобъективации. При оператуарных состояниях повседневной жизни нарушены уже объекты Я и они подвержены процессу дезинвестиции. Это временно больные объекты, перегруженные возбуждением. Они в определенном смысле являются местом воспалительного процесса. Их дезинвестиция и применяемый к ним оператуарный режим имеют целью восстановить их функциональную целостность в рамках Я.

Самоуспокоительные приемы.

Относительно приемов самоуспокоения, мы находимся «по ту сторону принципа удовольствия». Пациенты повторяют свою необузданную моторную деятельность до тех пор, пока не достигают успокоения. Характеристиками этой активности является сила (или напряжение) и принуждение к повторению. Что именно в самоуспокоительных приемах необходимо нейтрализовать? - Деструктивность. Случается, что Я по причине преходящих либо травматических проблем не способно связать свою внутреннюю деструктивность.

Опыт лечения соматических пациентов приводит нас к мысли, что органическое нарушение обычно делает ментальное функционирование хрупким. Такая хрупкость проявляется, в частности, в виде повышенной чувствительности к возбуждениям разного рода, идущим как из внутреннего источника, расположенного во внешней реальности, так и из источника, расположенного во внешней реальности. Когда возбуждения превосходят способность психического аппарата по их укрощению, то в большинстве случаев это ведет к усилению страха и обострению соматического нарушения из-за отсутствия эффективных средств для его подавления. У определенного числа пациентов их Я использует в таких случаях меры, которые возвращают на какое-то время спокойствие психическому аппарату. Мы можем определить их как самоуспокоительные приемы. Они представляют собой особый вид совладения с возбуждением. Мы должны оценивать их именно в зависимости от того места, которое они занимают. Некоторые из них принадлежат психопатологии обыденной жизни. Один испытывает необходимость прохаживаться во время написания какого-то текста, другой во время разговора начинает курить, третий, пока идет собрание, делает на листе бумаги разные наброски. Примеров множество, во всех этих случаях кажется, что данные приемы не мешают человеку думать, наоборот, они похоже облегчают этот процесс и даже раскрепощают мыслительную деятельность. В других случаях, наоборот, выясняется, что эти самоуспокоительные приемы занимают чрезмерное место в обычном ментальном функционировании.

Одной из неизменных черт самоуспокоительных приемов является их повторяемость. Моторные или перцептивные действия пациента обречены повторяться столько, сколько длится травматическое состояние, не принося при этом удовлетворения. Это повторение обеспечивает функцию совладения с возбуждениями и одновременно показывает невозможность Я связать их с помощью вторичных процессов. Самоуспокоительные приемы, скорее всего, являются выражением дементализированного аутосадизма.